Platba za diagnózu: jak způsob financování nemocnic ovlivňuje vaši léčbu

Česká nemocnice dostane za hospitalizaci pacienta s diagnózou „náhrada kyčelního kloubu" předem stanovenou paušální platbu – bez ohledu na to, zda pacient strávil v nemocnici pět nebo deset dní. Systém se jmenuje DRG (Diagnosis Related Groups) a funguje v Česku od roku 2012.

Jak DRG funguje

Každá hospitalizace se zařadí do jedné z přibližně 700 skupin podle hlavní diagnózy, výkonu a komplikací. Ke každé skupině je přiřazena relativní váha odrážející průměrnou nákladnost léčby. Pojišťovna zaplatí nemocnici fixní částku odpovídající této váze.

Motivace pro nemocnici je přímočará: pokud je léčba kratší nebo levnější než průměr, nemocnice vydělá. Pokud je dražší, tratí.

Co to dělá s chováním nemocnic

DRG vytváří tlak na zkracování hospitalizací – a to je v řadě případů žádoucí. Průměrná délka hospitalizace v českých nemocnicích klesla z 9,2 dne v roce 2000 na 6,8 dne v roce 2023, částečně jako důsledek tohoto tlaku.

Systém má ale i stinné stránky. Nemocnice mají motivaci přijímat pacienty se standardními diagnózami a vyhýbat se složitým případům, u nichž skutečné náklady přesáhnou paušál. Tento jev se nazývá cherry picking a v datech se projevuje statisticky vyšší průměrnou ziskovostí elektivních výkonů oproti urgentní péči.

Druhý problém je tzv. upcoding: kódování diagnózy do nákladnější skupiny, než odpovídá skutečnosti. Kontrolní mechanismy pojišťoven tento jev odhalují, ale nikdy ho zcela nevymýtí.

Kde DRG nestačí

Chroničtí pacienti – lidé s více souběžnými diagnózami, kteří potřebují dlouhodobou koordinovanou péči – do DRG logiky nespadají dobře. Systém je navržen pro epizodickou akutní péči, ne pro správu chronického onemocnění přes měsíce a roky.

Právě proto je otázka financování ambulantní a dlouhodobé péče pro stárnoucí českou populaci politicky i ekonomicky naléhavá: DRG sám o sobě ji nevyřeší. Vyžaduje jiné platební mechanismy – sdílené péče, kapitační platby nebo výkonnostní bonusy vázané na zdravotní výsledky pacientů.